Заявление на выплату надбавки к пенсиям пособиям и компенсациям для лиц проходивших военную службу

Заявление на выплату надбавки к пенсиям, пособиям и компенсациям для лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей, подвергшихся радиационному воздействию при проведении взрывов и испытаний ядерного оружия либо в результате аварийных ситуаций на ядерных объектах гражданского и военного назначения, а также при ликвидации последствий этих аварий

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Методическому указанию о порядке выплаты денежных компенсаций в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

             Начальнику территориального органа УИС Минюста России

         от участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС,

                           ветерана подразделения особого риска,

               участник в 19__ году, инвалида __ группы от ЧАЭС,

                 ветеран подразделений особого риска по п. "___"

                                (нужное подчеркнуть и заполнить)

       удостоверение сер. ___ No. ___ выдано "__" ______ 19__ г.

               проживающего по адресу: _________________________

               тел. ____________________________________________

               Пенсионное удостоверение No. ____________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу Вашего указания пенсионной службе ______________________

                                          (территориальный орган

__________________________________________________________________

                     УИС Минюста России)

  1. Назначить выплату надбавки к пенсии за  работу  (службу)  в

зоне риска.

  2. Выплатить  единовременную  денежную  компенсацию  за   вред

здоровью.

  3. Назначить  выплату  ежемесячной  денежной  компенсации   на

приобретение продовольственных товаров.

  4. Выплатить за ____ год  ежегодную  денежную  компенсацию  за

вред здоровью (материальную помощь на оздоровление).

  5. Выплатить  денежную  компенсацию   за   не   использованную

в ____ году санаторно-курортную путевку.

  6. Оплатить проезд в _____ году на лечение (к месту проведения

отпуска).

  7. Оплатить дополнительный отпуск в ____ году ____ календарных

дней.

  8. Назначить  ежемесячную  выплату  в  возмещение  вреда   как

инвалиду-чернобыльцу __ группы.

  О себе дополнительно сообщаю, что с ___________ и по настоящее

время ___________ работаю ________________________________________

  В случае поступления (увольнения) на  (с)  работу(ы)  обязуюсь

сообщить об этом в пенсионную службу.

  К заявлению прилагаются:

  - копия  удостоверения  ветерана  подразделения особого риска;

участника ликвидации  последствий  катастрофы  на  ЧАЭС,  инвалида

ЧАЭС, ветерана подразделений особого риска;

  - справка из комитета по социальным вопросам,  справка с места

работы (службы);

  - справка из лечебного учреждения.

  Примечание: __________________________________________________

                (если пенсионер выезжал за границу Российской

__________________________________________________________________

  Федерации, указать государство, куда он совершал поездку)

  Кроме того, сообщаю, что на медицинском обеспечении  состою  в

__________________________________________________________________

  Ни в каких других медицинских учреждениях на учете не  состою.

В  случае  наступления  фактов  и событий,  влияющих на размер или

прекращение  выплаты  пенсии,  пособий  и  компенсаций,   обязуюсь

немедленно сообщить в пенсионную службу __________________________

"__" __________ 200_ г.                 ________________ (подпись)