Заявление на выплату надбавки к пенсиям, пособиям и компенсациям для лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей, подвергшихся радиационному воздействию при проведении взрывов и испытаний ядерного оружия либо в результате аварийных ситуаций на ядерных объектах гражданского и военного назначения, а также при ликвидации последствий этих аварий
Приложение N 1 к Методическому указанию о порядке выплаты денежных компенсаций в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
Начальнику территориального органа УИС Минюста России
от участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС,
ветерана подразделения особого риска,
участник в 19__ году, инвалида __ группы от ЧАЭС,
ветеран подразделений особого риска по п. "___"
(нужное подчеркнуть и заполнить)
удостоверение сер. ___ No. ___ выдано "__" ______ 19__ г.
проживающего по адресу: _________________________
тел. ____________________________________________
Пенсионное удостоверение No. ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вашего указания пенсионной службе ______________________
(территориальный орган
__________________________________________________________________
УИС Минюста России)
1. Назначить выплату надбавки к пенсии за работу (службу) в
зоне риска.
2. Выплатить единовременную денежную компенсацию за вред
здоровью.
3. Назначить выплату ежемесячной денежной компенсации на
приобретение продовольственных товаров.
4. Выплатить за ____ год ежегодную денежную компенсацию за
вред здоровью (материальную помощь на оздоровление).
5. Выплатить денежную компенсацию за не использованную
в ____ году санаторно-курортную путевку.
6. Оплатить проезд в _____ году на лечение (к месту проведения
отпуска).
7. Оплатить дополнительный отпуск в ____ году ____ календарных
дней.
8. Назначить ежемесячную выплату в возмещение вреда как
инвалиду-чернобыльцу __ группы.
О себе дополнительно сообщаю, что с ___________ и по настоящее
время ___________ работаю ________________________________________
В случае поступления (увольнения) на (с) работу(ы) обязуюсь
сообщить об этом в пенсионную службу.
К заявлению прилагаются:
- копия удостоверения ветерана подразделения особого риска;
участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС, инвалида
ЧАЭС, ветерана подразделений особого риска;
- справка из комитета по социальным вопросам, справка с места
работы (службы);
- справка из лечебного учреждения.
Примечание: __________________________________________________
(если пенсионер выезжал за границу Российской
__________________________________________________________________
Федерации, указать государство, куда он совершал поездку)
Кроме того, сообщаю, что на медицинском обеспечении состою в
__________________________________________________________________
Ни в каких других медицинских учреждениях на учете не состою.
В случае наступления фактов и событий, влияющих на размер или
прекращение выплаты пенсии, пособий и компенсаций, обязуюсь
немедленно сообщить в пенсионную службу __________________________
"__" __________ 200_ г. ________________ (подпись)
Источник - Письмо Минюста РФ от 20.08.2001 № 18/16/4-313 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)