Заявление на выдачу открепительного удостоверения представителю в связи с невозможностью прибыть в день голосования на выборы президента российской федерации

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов Президента Российской Федерации

В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
проживающего по адресу ______________
____________________________________
(адрес места жительства)

Заявление  1

В связи с тем, что на выборах Президента Российской Федерации я не имею
возможности  прибыть  в  день  голосования  в  помещение  для   голосования
избирательного    участка,   где    я   включен   в   список   избирателей,
по  причине ______________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность  на  получение   открепительного
удостоверения прилагаю.

_____________                        _________________
(дата)                                (подпись)


1 Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.



Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/249-6