Заявление на выдачу разрешений на аварийное вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории города Климовска Московской области
Приложение N 1 к Порядку выдачи разрешений на аварийное вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории города Климовска (в ред. Постановления главы городского округа Климовск МО от 02.02.2011 N 34)
Начальнику УАиГ Администрации города Климовск
_____________________________________________
от __________________________________________
(наименование строительной организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________________
При этом сообщаю:
- свидетельство о допуске к работам, которые оказывают влияние на
безопасность объектов капитального строительства (в случае выполнения
работ, предусмотренных частью 2 статьи 52 Градостроительного кодекса
Российской Федерации), выдано
___________________________________________________________________________
(наименование СРО)
N _____________________ "___" _______________ 20___ г.
- производителем работ приказом N ______ "___" __________ 200__ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Телефон: __________________________________
___________________________ _________________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Источник - Постановление главы городского округа Климовск МО от 11.08.2010 № 632 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)