Заявление на выдачу открепительного удостоверения представителю в связи с невозможностью прибыть в день голосования на выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу __________________
_________________________________________
(адрес места жительства)
Заявление 1
В связи с тем, что на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва я не имею
возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования
избирательного участка, где я включен в список избирателей,
по причине _______________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
удостоверения прилагаю.
_____________ _________________
(дата) (подпись)
1 Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.
Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/248-6