Заявление на выплату компенсационных сумм за ущерб здоровью и на оздоровление гражданам, пострадавшим в результате чернобыльской катастрофы, и их семьям в соответствии с законом рсфср & ;о социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской аэс& ;

Приложение к Указанию Минсоцзащиты РСФСР от 12.02.1992 N 1-11-У

В ________________________________________
(районный (городской) отдел социальной
__________________________________________
защиты населения)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
проживающей(его) _________________________
__________________________________________
(работаю; не работаю (нужное подчеркнуть))
дом. тел.: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу начислить   компенсацию    (материальную    помощь)    в
соответствии со ст. ст. 39, 40, 41 Закона РСФСР  от  15  мая  1991
года   "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию
радиации  вследствие  катастрофы  на   Чернобыльской   АЭС":   как
ликвидатору, как  члену  семьи  работника  ликвидации  последствий
чернобыльской катастрофы, как члену семьи, потерявшему кормильца в
результате чернобыльской катастрофы (нужное подчеркнуть).
Сообщаю,  что  являюсь  (не  являюсь)   (нужное   подчеркнуть)
получателем пенсии _______________________________________________
(указать вид, N п/дела)
__________________________________________________________________
Мне  известно,   что   ежемесячные   компенсационные   выплаты
производятся    только   неработающим   гражданам,   поэтому   при
поступлении на работу обязуюсь сообщать в органы социальной защиты
в 5-дневный срок.

_________________
(подпись)



Источник - Указание Минсоцзащиты РФ от 12.02.1992 № 1-11-У