Заявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения)

Руководителю Филиала N 34 ГУ МРО ФСС РФ от муниципального бюджетного образовательного учреждения "Средняя общеобразовательная школа N 46" Регистрационный номер в ФСС РФ: 7734123456 Код подчиненности: 77342 ОГРН: 1027700262567 ИНН/КПП: 7728916548/772801001 Адрес: 117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20
Телефон: (495) 1234567

Заявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
На основании ст. 4.6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", Приказа Минздравсоцразвития России от 04.12.2009 N 951н "Об утверждении перечня документов, которые должны быть представлены страхователем для принятия решения территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения" прошу возместить (выделить) средства на выплату страхового обеспечения в связи с превышением суммы расходов по выплате обеспечения по социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности над суммой начисленных страховых взносов за период с 01.01.2013 по 31.07.2013 в сумме 15 000 руб. 00 коп. (пятнадцать тысяч рублей 00 копеек).

Банковские реквизиты:
Получатель: ФКУ ВАО ЦБ N 1 (МБОУ "СОШ N 46")
ИНН 7728916548 / КПП 772801001
Банк получателя: Отделение 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705
Номер лицевого счета получателя платежа: 03905120000630340
Р/с: 40101810400000010153
БИК: 044583001

Приложение:
1. Расчет по форме 4-ФСС МБОУ "СОШ N 46" за расчетный период с 01.01.2013 по 31.07.2013.
2. Копии листков нетрудоспособности за период с 01.01.2013 по 31.07.2013 (10 листов).

Иванов                  Иванов Иван Иванович
Руководитель                ----------               ----------------------

Сидорова                Сидорова Анна Ивановна
Главный бухгалтер           ----------               ----------------------