Заявление на возврат товара (образец заполнения)

Генеральному директору
ООО "Криптопром"
Шнайдер М.Р.
от Климовой Веры Павловны,
паспорт 45 05 123456,
выдан ОВД "Ленинский" г. Москвы,
дата выдачи 28.04.2009,
зарегистрирована г. Москва,
ул. Московская, д. 17, кв. 523
тел.: 8 (916) 1234567

ЗАЯВЛЕНИЕ на возврат товара
03 мая 2013 г. в магазине "Крипто" мной был приобретен товар: Туфли детские закрытые, торговой марки "Беби", синего цвета, р. 29 в количестве 1 (одной) пары стоимостью 1500 (Одна тысяча пятьсот) руб., что подтверждается кассовым чеком N 5642 от 03 мая 2013 г.
Указанный товар не подошел по размеру. В употреблении данный товар не был, его товарный вид и потребительские свойства сохранены.
На момент моего обращения в магазин "Крипто" для обмена товара аналогичный товар требуемого размера отсутствует в продаже.
В соответствии с п. 2 ст. 25 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" я отказываюсь от исполнения договора купли-продажи и прошу вернуть мне уплаченную за товар денежную сумму в размере 1500 (Одна тысяча пятьсот) руб.
Кассовый чек N 5642 от 03 мая 2013 г. прилагаю.

07 мая 2013 г. подпись Климова В.П.