Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. форма № 50

или поделиться

Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. форма № 50

Изображение документа
Категории

Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. Форма № 50

 

Приложение 10 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

Форма N 50

В инспекцию государственного               от гр. ____________________
страхования по _____________                   (фамилия, имя, отчество
____________________________
(району, городу)                      __________________________,
страхователя)

прож. _____________________
(указать почтовый адрес)

___________________________
тел.: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  направить  меня,  застрахованного  мною  ребенка (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)

на  врачебно-страховую  экспертизу для определения последствий травмы,
полученной   "___"______________________   19__   г.   при   следующих
обстоятельствах ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
По  поводу  этой  травмы  была  оказана  первая  врачебная помощь
_________________ 19__ г. в __________________________________________
(наименование лечебно-профилактического

_____________________________________________________________________,
учреждения и его адрес)

куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ________________________________
("был доставлен машиной

______________________________________________________________________
скорой помощи", "обратился сам" и т.д.)

В   этом   лечебно-профилактическом    учреждении    я,   ребенок

стационарном
(ненужное     зачеркнуть)   находился   на   ------------    (ненужное
амбулаторном

зачеркнуть) лечении с "___"___________ 19__ г. по "___"_______________
19__ г.
Затем с __________________ 19__ г. по _________________ 19__ г. я,
ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ______________________________
(наименование

______________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения и его адрес)

Кроме того, с _______________ 19__ г. по ________________ 19__ г.
я, ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)

Расследованием  обстоятельств  получения  травмы  занимался(лась)
______________________________________________________________________
(наименование следственного органа - ОВД, прокуратура, ГАИ)

В настоящее время у меня,  ребенка (ненужное зачеркнуть) остались
следующие последствия травмы (описать их подробно):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Если  мне  (ребенку)  будет  причитаться  страховая сумма,  прошу
выплатить ее мне, ребенку  1  (ненужное зачеркнуть) __________________
("чеком на Госбанк",

______________________________________________________________________
"чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать

______________________________________________________________________
номер сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка

______________________________________________________________________
он находится, номер своего счета, а если его нет,

______________________________________________________________________
указать "на новый счет"; "перевести по почте")

Прилагаю: страховое(вые) свидетельство(ва) N  2   _______________
__________________ по ________________________________________________
(указать, по какому виду страхования)

______________________________________________________________________
(рентгенограммы - если они на руках у страхователя)

"___"_____________ 19__ г.                  __________________________
(подпись страхователя)


1 Несовершеннолетнему страховая сумма перечисляется только во вклад в сберегательной кассе.
2 Если страховое свидетельство утеряно, указать: "Страховое свидетельство утеряно".

СПРАВКА

1.  Заявление принял и в журнале ф. N 184-а  зарегистрировал  под
N _____________

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

2.  Выписки  из  медицинских  документов  запросил  от  указанных
страхователем  лечебно-профилактических  учреждений  "___"____________
19__ г.

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

3.  Получены  медицинские  документы "___"______________ 19__ г.,
"___"______________ 19__ г., "___"________________ 19__ г.

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

4.  Застрахованный  назначен  на освидетельствование ____________
19__ г.,  о  чем  ему  сообщено  почтовой   открыткой,   через  агента
_________________________
(фамилия)

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)



Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194

 

Ячейка бибилиотеки документов

1328 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыЗаявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения)Заявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения). вариант 2Заявление на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях в 2008–2010 годах на техническое перевооружение дочерних и зависимых акционерных обществ открытого акционерного общества «объединенная авиастроительная корпорация» (рекомендуемая форма)Заявление на востребование депозита
(приложение к примерному генеральному соглашению на размещение временно свободных средств бюджета города москвы на банковских депозитах)
Заявление на востребование депозита
(приложение к регламенту взаимодействия департамента финансов города москвы и кредитных организаций при размещении временно свободных средств бюджета города москвы на банковских депозитах)
Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. форма № 50Заявление на вывоз товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) т (в формате Ворд 2023)Заявление на вывоз товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, с территории арктической зоны российской федерации, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, на остальную часть таможенной территории евразийского экономического союза без завершения действия таможенной процедуры свободной таможенной зоны для совершения операций, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205 таможенного
(приложение N 1 к приказу минфина рф от 16.12.2020 N 309н) (в формате Ворд 2023)
Заявление на вывоз товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, с территории арктической зоны российской федерации, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, на остальную часть таможенной территории евразийского экономического союза без завершения действия таможенной процедуры свободной таможенной зоны для совершения операций, предусмотренных подпунктом 5 пункта 4 статьи 205 таможенного кодекса
(приложение N 1 к приказу минфина рф от 22.12.2020 N 317н) (в формате Ворд 2023)
Заявление на выдачу (замену) водительского удостоверенияЗаявление на выдачу (замену) удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) (в формате Ворд 2023)