Приложение N 2

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

                                  АНКЕТА

    1. Сведения общего характера:

    1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:

    полное ________________________________________________________________

    сокращенное ___________________________________________________________

    2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:

    местонахождение _______________________________________________________

    почтовый адрес ________________________________________________________

    фактический адрес _____________________________________________________

    номер телефона ________________________________________________________

    номер факса ___________________________________________________________

    адрес электронной почты _______________________________________________

    3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:

    дата государственной регистрации ______________________________________

    регистрационный номер _________________________________________________

    наименование органа, осуществившего государственную регистрацию _______

    _______________________________________________________________________

    4) сведения о постановке на налоговый учет:

    ИНН ___________________________________________________________________

    Наименование  и  номер  налогового  органа,  осуществившего  постановку

биржевого посредника на налоговый учет ____________________________________

    5) коды общероссийских классификаторов:

    ОКПО __________________________________________________________________

    СООГУ (ОКОГУ) _________________________________________________________

    СОАТО (ОКАТО) _________________________________________________________

    ОКВЭД _________________________________________________________________

    КФС (ОКФС) ____________________________________________________________

    КОПФ (ОКОПФ) __________________________________________________________

    6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

    полное наименование банка _____________________________________________

    местонахождение банка _________________________________________________

    тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) _______________________

    номер счета ___________________________________________________________

    7)  список  филиалов  и  представительств биржевого посредника, включая

информацию об их адресах (местах нахождения) ______________________________

___________________________________________________________________________

    8)  цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого

посредника   (указываются   в   точном  соответствии  с  уставом  биржевого

посредника) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9)  виды  деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника

имеются  лицензии  (с  указанием  даты выдачи и срока действия лицензии, ее

номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:

    размер уставного капитала (в соответствии с уставом) __________________

    размер  собственных   средств   (в  соответствии  с  расчетом   размера

собственных средств) ______________________________________________________

    проводились   ли   ранее в  отношении  биржевого  посредника  процедуры

банкротства _______________________________________________________________

    11) сведения об аудиторской организации (аудиторе) <*>:

    наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора) ________________

___________________________________________________________________________

    полное  название  (с  указанием  видов деятельности), дата выдачи, срок

действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора) ______________

___________________________________________________________________________

    почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) _____________________

___________________________________________________________________________

    фактический адрес аудиторской организации (аудитора) __________________

__________________________________________________________________________.

    2.  Информация  о  лице,  являющемся единоличным исполнительным органом

биржевого посредника:

    1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

    2) дата и место рождения ______________________________________________

    3) гражданство ________________________________________________________

    4)  паспортные  данные  (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и

орган, выдавший паспорт, место жительства) ________________________________

___________________________________________________________________________

    5)   образование  (наименование  учебного  заведения,  дата  окончания,

специальность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6)  места  работы  за  последние  пять  лет  (наименование организации,

должности) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7) дата принятия на работу к биржевому посреднику _____________________

    8)   сведения   о   работе  по  совместительству  в  иных  организациях

(наименование организации, должность) _____________________________________

___________________________________________________________________________

    9)  сведения  об  участии  в  органах управления других юридических лиц

(наименование  юридического  лица, наименование органа управления, статус в

органе управления) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    3.  Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение

внутреннего  учета  совершаемых  в  биржевой  торговле биржевых сделок, и о

контролерах:

    1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

    2) дата и место рождения ______________________________________________

    3) гражданство ________________________________________________________

    4)  паспортные  данные  (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и

орган, выдавший паспорт, место жительства) ________________________________

___________________________________________________________________________

    5)   образование  (наименование  учебного  заведения,  дата  окончания,

специальность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6) дата принятия на работу в организацию-соискатель ___________________

    7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе _______________

___________________________________________________________________________

    8)   сведения   о   работе  по  совместительству  в  иных  организациях

(наименование организации, должность) _____________________________________

___________________________________________________________________________

    9)  сведения  об  участии  в  органах управления других юридических лиц

(наименование  юридического  лица, наименование органа управления, статус в

органе управления) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

    Дата составления настоящей анкеты _____________________________________

                                               (день, месяц, год)

Руководитель соискателя лицензии ______________ ___________________________

                                   (подпись)             (ф.и.о.)

                                   М.П.

--------------------------------

<*> Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем лицензии заключен договор на проведение аудиторских проверок (при отсутствии указанной аудиторской организации указывается аудиторская организация, которая проводила последнюю аудиторскую проверку), либо указывается, что деятельность биржевого посредника в соответствии с законодательством Российской Федерации не подлежит обязательному аудиту.