Приложение N 2

к Положению о лицензировании

товарных бирж на территории

Российской Федерации

                                  АНКЕТА

                       I. Сведения общего характера

    1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):

1) на русском языке:

полное ____________________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

2) на английском языке:

полное ____________________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

    2. Сведения  об  адресах  и  телефонах  соискателя  лицензии  (товарной

биржи):

1) место нахождения _______________________________________________________

2) почтовый адрес _________________________________________________________

3) фактический адрес ______________________________________________________

4) телефон ________________________________________________________________

5) факс ___________________________________________________________________

6) адрес электронной почты ________________________________________________

    3. Сведения о государственной регистрации соискателя лицензии (товарной

биржи):

1) дата государственной регистрации _______________________________________

2) регистрационный номер __________________________________________________

3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ________

___________________________________________________________________________

    4. Сведения о постановке на налоговый учет:

1) ИНН ____________________________________________________________________

2) наименование   и  номер  налогового  органа,  осуществившего  постановку

соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет

___________________________________________________________________________

    5. Коды общероссийских классификаторов:

1) ОКПО ___________________________________________________________________

2) СООГУ (ОКОГУ) __________________________________________________________

3) СОАТО (ОКАТО) __________________________________________________________

4) ОКВЭД __________________________________________________________________

5) КФС (ОКФС) _____________________________________________________________

6) КОПФ (ОКОПФ) ___________________________________________________________

    6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

1) полное наименование банка ______________________________________________

2) место нахождения банка _________________________________________________

3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ________________________

4) номер счета ____________________________________________________________

    7.  Перечень  филиалов и представительств соискателя лицензии (товарной

биржи), включая их адреса (места нахождения)

___________________________________________________________________________

    8.   Цели  деятельности  соискателя  лицензии  (товарной  биржи),  виды

деятельности соискателя лицензии (товарной биржи)

___________________________________________________________________________

         (указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии

                             (товарной биржи))

    9. Виды  деятельности,  на  осуществление которых у соискателя лицензии

(товарной биржи) имеются лицензии _________________________________________

                                   (вид деятельности, дата выдачи и срок

___________________________________________________________________________

   действия лицензии, ее номер, наименование органа, выдавшего лицензию)

    10.  Сведения  о  финансовом  состоянии  соискателя  лицензии (товарной

биржи):

1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом) ___________________

2) размер  собственных  средств   (в  соответствии   с   расчетом   размера

собственных средств) ______________________________________________________

3) проводились ли ранее в отношении товарной  биржи  процедуры  банкротства

___________________________________________________________________________

    11.  Сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой заключен

договор  на  проведение аудиторских проверок, либо аудиторской организации,

которая проводила последнюю аудиторскую проверку:

1) наименование аудиторской организации ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               аудитора, составившего

                                              аудиторское заключение)

2) полное  название  (с  указанием  видов  деятельности), дата выдачи, срок

действия и номер лицензии аудиторской организации _________________________

3) почтовый адрес аудиторской организации _________________________________

4) фактический адрес аудиторской организации ______________________________

    12.  Сведения  о  лицах,  владеющих  5  и  более  процентами  уставного

(складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):

1) для юридических лиц:

наименование юридического лица ____________________________________________

адрес государственной регистрации _________________________________________

фактический адрес _________________________________________________________

доля  юридического   лица   в  уставном  (складочном)  капитале  соискателя

лицензии (товарной биржи) _________________________________________________

основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом ______

2) для физических лиц:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

доля в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии (товарной  биржи)

___________________________________________________________________________

места работы ______________________________________________________________

                        (наименование организации, должность)

    13.  Сведения  о  юридических  лицах,  долей  в  уставном  (складочном)

капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):

1) наименование юридического лица _________________________________________

2) адрес государственной регистрации ______________________________________

3) фактический адрес ______________________________________________________

4)  доля  соискателя  лицензии (товарной  биржи)  в  уставном  (складочном)

капитале этого юридического лица __________________________________________

5) основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом ___

___________________________________________________________________________

          II. Сведения об органах управления соискателя лицензии

                             (товарной биржи)

    1.  Сведения  о  лице,  являющемся  единоличным  исполнительным органом

соискателя лицензии (товарной биржи):

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

                           (серия и номер паспорта, дата его выдачи,

                         наименование органа, выдавшего паспорт, место

                                         регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, дата окончания,

                                     специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

                   (наименование организации, должность)

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц ________

___________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                        статус в органе управления)

    2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя лицензии

(товарной  биржи),  при  этом  в отношении каждого лица, входящего в состав

коллегиального исполнительного органа, указывается следующая информация:

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

                           (серия и номер паспорта, дата его выдачи,

                            наименование органа, выдавшего паспорт,

                                       место регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, дата окончания,

                                     специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) должность,  занимаемая  в  настоящее  время  в  соискателе лицензии  (на

товарной бирже) ___________________________________________________________

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

                   (наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц _______

___________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                        статус в органе управления)

    3.  Информация  о  совете директоров (наблюдательном совете) соискателя

лицензии  (товарной  биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в

состав  совета  директоров  (наблюдательного совета), указывается следующая

информация:

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

                           (серия и номер паспорта, дата его выдачи,

                            наименование органа, выдавшего паспорт,

                                       место регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, дата окончания,

                                    специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) должность,  занимаемая  в  настоящее  время  в  соискателе  лицензии (на

товарной бирже) ___________________________________________________________

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

                   (наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц _______

___________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                        статус в органе управления)

    Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

    Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,  ____   ___

Руководитель соискателя

лицензии (товарной биржи)

или иное уполномоченное лицо

соискателя лицензии (товарной

биржи)                        ________________  ___________________________

                                 (подпись)               (ф.и.о.)

                               М.П.