Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей. Вариант 2
Приложение N 4 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения родителей
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) 1
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичного учета _____________________________________________________
Сведения о ребенке (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ______________ Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего данную информацию) /на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______,
выдан ____________________________________________________________________.
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(общительный, замкнутый, активный и т.д.)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья 2
Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) 2
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы 3 ______________ см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния) 4 :
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция _____________________ (возраст развития)
Моторная функция ___________________________ (возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)
Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)
Для детей 5 - 17 лет:
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые ___________________
дата последнего освидетельствования ______________,
дата следующего освидетельствования _______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;
психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них
аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного
аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних
причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
___________________________________________________________________________
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, степень родства, место жительства и (или)
пребывания, реквизиты
___________________________________________________________________________
документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание
родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о
лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие
родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери ___________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
документа),
__________________________________________________________________________,
по линии отца _____________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
документа)
___________________________________________________________________________
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека
(попечительство)
Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),
на которой были опубликованы сведения, дата
___________________________________________________________________________
опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан
(или номер анкеты граждан),
___________________________________________________________________________
которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление
на посещение ребенка, N и дата
___________________________________________________________________________
выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
принять ребенка в семью)
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка
___________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П.
Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей) 5
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве
ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей) 5
Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве
ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации ____________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
1 При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.
2 Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.
3 Для детей в возрасте 0 - 4 лет.
4 Заполняется для детей указанной возрастной группы.
5 Заполняется только в электронном виде.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136