1. Сведения общего характера:
|
1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:
|
полное
|
|
сокращенное
|
|
2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:
|
местонахождение
|
|
почтовый адрес
|
|
фактический адрес
|
|
номер телефона
|
|
номер факса
|
|
адрес электронной почты
|
|
3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:
|
дата государственной регистрации
|
|
регистрационный номер
|
|
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
4) сведения о постановке на налоговый учет:
|
ИНН
|
|
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого посредника на
|
налоговый учет
|
|
5) коды общероссийских классификаторов:
|
ОКПО
|
|
СООГУ (ОКОГУ)
|
|
СОАТО (ОКАТО)
|
|
ОКВЭД
|
|
КФС (ОКФС)
|
|
КОПФ (ОКОПФ)
|
|
6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
|
полное наименование банка
|
|
местонахождение банка
|
|
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)
|
|
номер счета
|
|
7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах
|
(местах нахождения)
|
|
8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются
|
в точном соответствии с уставом биржевого посредника)
|
|
|
9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии
(с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего
|
лицензию)
|
|
|
10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:
|
размер уставного капитала (в соответствии с уставом)
|
|
размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)
|
|
проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры банкротства
|
|
11) сведения об аудиторской организации (аудиторе)*:
|
наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора)
|
|
почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)
|
|
фактический адрес аудиторской организации (аудитора)
|
|
2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом биржевого посредника:
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата и место рождения
|
|
3) гражданство
|
|
4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место
|
жительства)
|
|
5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
|
|
6) места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)
|
|
7) дата принятия на работу к биржевому посреднику
|
|
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
|
|
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица,
|
наименование органа управления, статус в органе управления)
|
|
.
|
3. Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение внутреннего учета совершаемых в биржевой торговле биржевых сделок, и о контролерах:
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата и место рождения
|
|
3) гражданство
|
|
4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место
|
жительства)
|
|
5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
|
|
6) дата принятия на работу в организацию-соискатель
|
|
7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе
|
|
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)
|
|
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица,
|
наименование органа управления, статус в органе управления)
|
|
.
|
|
Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
|
|
Дата составления настоящей анкеты
|
|
|
(день, месяц, год)
|
|
Руководитель соискателя лицензии
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
М.П.
|
|
|
|