I. Сведения общего характера
|
1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) на русском языке:
|
полное
|
|
сокращенное
|
|
2) на английском языке:
|
полное
|
|
сокращенное
|
|
2. Сведения об адресах и телефонах соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) место нахождения
|
|
2) почтовый адрес
|
|
3) фактический адрес
|
|
4) телефон
|
|
5) факс
|
|
6) адрес электронной почты
|
|
3. Сведения о государственной регистрации соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) дата государственной регистрации
|
|
2) регистрационный номер
|
|
3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
4. Сведения о постановке на налоговый учет:
|
1) ИНН
|
|
2) наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет
|
5. Коды общероссийских классификаторов:
|
1) ОКПО
|
|
2) СООГУ (ОКОГУ)
|
|
3) СОАТО (ОКАТО)
|
|
4) ОКВЭД
|
|
5) КФС (ОКФС)
|
|
6) КОПФ (ОКОПФ)
|
|
|
6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
|
1) полное наименование банка
|
|
2) место нахождения банка
|
|
3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)
|
|
4) номер счета
|
|
7. Перечень филиалов и представительств соискателя лицензии (товарной биржи), включая их адреса (места нахождения)
|
8. Цели деятельности соискателя лицензии (товарной биржи), виды деятельности соискателя
|
лицензии (товарной биржи)
|
|
|
(указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии (товарной биржи))
|
9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии (товарной биржи) имеются
|
лицензии
|
|
|
(вид деятельности, дата выдачи и срок действия лицензии, ее номер, наименование органа, выдавшего лицензию)
|
10. Сведения о финансовом состоянии соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом)
|
|
2) размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)
|
|
3) проводились ли ранее в отношении товарной биржи процедуры банкротства
|
|
11. Сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой заключен договор на проведение аудиторских проверок, либо аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку:
|
1) наименование аудиторской организации
|
|
|
(фамилия, имя, отчество аудитора, составившего аудиторское заключение)
|
3) почтовый адрес аудиторской организации
|
|
4) фактический адрес аудиторской организации
|
|
12. Сведения о лицах, владеющих 5 и более процентами уставного (складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) для юридических лиц:
|
наименование юридического лица
|
|
адрес государственной регистрации
|
|
фактический адрес
|
|
доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии (товарной биржи)
|
|
основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом
|
|
2) для физических лиц:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
гражданство
|
|
доля в уставном (складочном капитале соискателя лицензии (товарной биржи)
|
|
места работы
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
13. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):
|
1) наименование юридического лица
|
|
2) адрес государственной регистрации
|
|
3) фактический адрес
|
|
4) доля соискателя лицензии (товарной биржи) в уставном (складочном) капитале этого юридического лица
|
|
5) основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом
|
|
|
II. Сведения об органах управления соискателя лицензии (товарной биржи)
|
1. Сведения о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя лицензии (товарной биржи):
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата и место рождения
|
|
3) гражданство
|
|
4) паспортные данные
|
|
|
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт, место регистрации)
|
5) образование
|
|
|
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
|
6) места работы за последние 5 лет
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)
|
|
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц
|
|
|
(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
|
2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя лицензии (товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в состав коллегиального исполнительного органа, указывается следующая информация:
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата и место рождения
|
|
3) гражданство
|
|
4) паспортные данные
|
|
|
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт, место регистрации)
|
5) образование
|
|
|
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
|
6) места работы за последние 5 лет
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)
|
|
8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на товарной бирже)
|
|
9) сведения о работе по совместительству в иных организациях
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц
|
|
|
(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
|
3. Информация о совете директоров (наблюдательном совете) соискателя лицензии (товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в состав совета директоров (наблюдательного совета), указывается следующая информация:
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата и место рождения
|
|
3) гражданство
|
|
4) паспортные данные
|
|
|
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт, место регистрации)
|
5) образование
|
|
|
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
|
6) места работы за последние 5 лет
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)
|
|
8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на товарной бирже)
|
|
9) сведения о работе по совместительству в иных организациях
|
|
|
(наименование организации, должность)
|
10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц
|
|
|
(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
|
|
Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
|
|
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,
|
|
|
Руководитель соискателя лицензии (товарной биржи) или иное уполномоченное лицо соискателя лицензии (товарной биржи)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
М.П.
|