anketa-soiskatelya
Приложение N 3
к Административному регламенту
по исполнению Федеральной службой по финансовым
рынкам государственной функции по лицензированию
деятельности профессиональных участников
рынка ценных бумаг
АНКЕТА
1. Сведения общего характера
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное ___________________________________________________________
сокращенное ______________________________________________________
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения _________________________________________________
почтовый адрес ___________________________________________________
фактический адрес ________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________
номер факса ______________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации _________________________________
регистрационный номер ____________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
__________________________________________________________________
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН ______________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет _____________________________________
1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО _____________________________________________________________
СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________
СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________
ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________
КФС ______________________________________________________________
КОПФ _____________________________________________________________
1.6 <1>. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка ________________________________________
место нахождения банка ___________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________
номер счета ______________________________________________________
1.7 <1>. Список филиалов и представительств соискателя,
включая информацию об их адресах (местах нахождения).
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности
соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом
соискателя).
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя
имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия
лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего
лицензию).
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке
ценных бумаг __________________.
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке
ценных бумаг __________________.
1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя
1. Размер уставного капитала (в соответствии с
Уставом)
|
|
2. Размер собственных средств (в соответствии с
расчетом размера собственных средств)
|
|
3. Проводились ли ранее в отношении соискателя
процедуры банкротства
|
|
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) <2>
Наименование аудиторской организации (фамилия,
имя, отчество аудитора)
|
|
Полное название (с указанием видов деятельности),
дата выдачи, срок действия и номер лицензии
аудиторской организации (аудитора)
|
|
Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)
|
|
Фактический адрес аудиторской организации
(аудитора)
|
|
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного
(складочного) капитала соискателя <3>
Для юридических лиц:
1. Наименование юридического лица
|
|
2. Адрес государственной регистрации
|
|
3. Адрес фактический
|
|
4. Доля юридического лица в уставном (складочном)
капитале соискателя
|
|
Для физических лиц:
1. Фамилия, имя, отчество физического лица
|
|
2. Гражданство
|
|
3. Доля в уставном (складочном) капитале
соискателя
|
|
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном
(складочном) капитале которых владеет соискатель <4>
1. Наименование юридического лица
|
|
2. Адрес государственной регистрации
|
|
3. Адрес фактический
|
|
4. Доля юридического лица в уставном (складочном)
капитале соискателя
|
|
2. Сведения об органах управления соискателя
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным
органом соискателя:
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
2. Дата и место рождения
|
|
3. Гражданство
|
|
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,
дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,
место жительства)
|
|
5. Образование (наименование учебного заведения,
дата окончания, специальность)
|
|
6. Места работы за последние пять лет
(наименование организации, должности)
|
|
7. Дата принятия на работу в организацию-
соискатель
|
|
8. Должность, занимаемая в настоящее время в
соискателе
|
|
9. Сведения о работе по совместительству в иных
организациях (наименование организации, должность)
|
|
10. Сведения об участии в органах управления
других юридических лиц (наименование юридического
лица, наименование органа управления, статус в
органе управления)
|
|
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе
соискателя
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального
исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
2. Дата и место рождения
|
|
3. Гражданство
|
|
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,
дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,
место жительства)
|
|
5. Образование (наименование учебного заведения,
дата окончания, специальность)
|
|
6. Места работы за последние пять лет
(наименование организации, должности)
|
|
7. Дата принятия на работу в организацию-
соискатель
|
|
8. Должность, занимаемая в настоящее время в
соискателе
|
|
9. Сведения о работе по совместительству в иных
организациях (наименование организации, должность)
|
|
10. Сведения об участии в органах управления
других юридических лиц (наименование юридического
лица, наименование органа управления, статус в
органе управления)
|
|
2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается
при наличии Совета директоров).
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров,
необходимо указать следующую информацию:
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
2. Дата и место рождения
|
|
3. Гражданство
|
|
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,
дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,
место жительства)
|
|
5. Образование (наименование учебного заведения,
дата окончания, специальность)
|
|
6. Места работы за последние пять лет
(наименование организации, должности)
|
|
7. Дата принятия на работу в организацию-
соискатель
|
|
8. Должность, занимаемая в настоящее время в
соискателе
|
|
9. Сведения о работе по совместительству в иных
организациях (наименование организации, должность)
|
|
10. Сведения об участии в органах управления
других юридических лиц (наименование юридического
лица, наименование органа управления, статус в
органе управления)
|
|
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках
соискателя
Наиме-
нование
струк-
турного
подраз-
деления
(при
нали-
чии)
|
Наиме-
нова-
ние
долж-
ности
|
Фами-
лия,
имя,
отчест-
во ра-
ботника
|
Характер
работы (ос-
новное место
работы/сов-
местительс-
тво/единст-
венное место
работы)
|
Должно-
стные
обязан-
ности
|
Соответствие квали-
фикационным требова-
ниям, установленным
законодательством
Российской Федерации
о рынке ценных бу-
маг, в том числе
нормативными право-
выми актами феде-
рального органа ис-
полнительной власти
по рынку ценных бу-
маг
|
|
|
|
|
|
|
4. Сведения о руководителях структурных подразделений
соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с
осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
<5>, и о контролерах
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
2. Дата и место рождения
|
|
3. Гражданство
|
|
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата
выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место
жительства)
|
|
5. Образование (наименование учебного заведения,
дата окончания, специальность)
|
|
6. Места работы за последние пять лет
(наименование организации, должности)
|
|
7. Дата принятия на работу в организацию-
соискатель
|
|
8. Должность, занимаемая в настоящее время в
соискателе
|
|
9. Сведения о работе по совместительству в иных
организациях (наименование организации, должность)
|
|
10. Сведения об участии в органах управления
других юридических лиц (наименование юридического
лица, наименование органа управления, статус в
органе управления)
|
|
Достоверность информации, содержащейся в настоящей
регистрационной форме, подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую
составлен настоящий документ, __________________
Руководитель соискателя ________________ __________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
<2> Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.
<3> Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя.
<4> Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.
<5> Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.