Приложение 11

к Правилам регистрации судов

рыбопромыслового флота и прав

на них в морских рыбных портах

                        АНКЕТА СУДОВЛАДЕЛЬЦА

1. Полное наименование судовладельца _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Краткое наименование судовладельца ________________________________

3. Место нахождения судовладельца, его почтовые реквизиты ____________

______________________________________________________________________

4. Руководитель организации, его адрес, телефон, телетайп, факс

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.  Ответственный  за  безопасность мореплавания,  Ф.И.О.,  должность,

диплом, образование, N приказа о назначении, телефон

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7.  Наличие  свидетельства  о соответствии системы управления компании

безопасной эксплуатации судов и предотвращением загрязнения

N ______________ дата выдачи _____________ действительно до __________

кем выдано ___________________________________________________________

8. Наличие договора об обеспечении безопасной эксплуатации судов (если

имеется)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Дополнительные сведения о судовладельце ___________________________

______________________________________________________________________

Судовладелец (дата, подпись, печать) _____________ (_________________)