anketa-po-istrebovaniyu-dokumenta-iz-rossii
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по истребованию
личных документов
Образец
АНКЕТА
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА ИЗ РОССИИ
Заполняется в 2-х экземплярах на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Вопросы │ Ответы │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ │ │
│истребуется (Если фамилии менялись - укажите │ │
│их все). │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2. Год, месяц, число и место рождения этого │ │
│лица (укажите область, район, город, деревню, │ │
│поселок). │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3. Гражданство этого лица (если гражданство │ │
│менялось - укажите их все). │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4. Какой документ истребуется: │ │
│ │ │
│а) если истребуется документ о рождении, │ │
│браке, разводе, смерти и т.п., то укажите │ │
│точное место и время регистрации рождения, │ │
│брака, развода, смерти и т.п., а также │ │
│фамилии, имена и отчества родителей при │ │
│истребовании документа о рождении; │ │
│ │ │
│б) если истребуется документ об образовании - │ │
│укажите название и адрес учебного заведения, │ │
│факультет, дату поступления и окончания; │ │
│ │ │
│в) если истребуется документ о стаже работы │ │
│(службы) - укажите название и адрес │ │
│предприятия, учреждения; номер войсковой │ │
│части; время работы (службы) и в качестве кого│ │
│работали. Если работали у частных лиц - │ │
│укажите фамилию, имя, отчество и адрес │ │
│работодателя; │ │
│ │ │
│г) если истребуется документ о пенсии - │ │
│укажите когда, за что и какая организация │ │
│назначила пенсию; какая организация и когда │ │
│выплатила пенсию в последний раз. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5. Для какой цели истребуется документ. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6. Точный адрес места жительства лица, чей │ │
│документ истребуется. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7. Документ, удостоверяющий личность (номер, │ │
│кем и когда выдан) │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8. Подпись лица, чей документ истребуется, и │ │
│дата заполнения анкеты. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9. Подпись и печать консульского должностного │ │
│лица. │ │
├──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│ Если Вы истребуете не свой лично документ - дайте ответы и на следующие │
│ вопросы: <*> │
├──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│10. Ваши фамилия, имя и отчество. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11. Год и место Вашего рождения. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│12. Ваше гражданство. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│13. Ваши родственные отношения к лицу, на имя │ │
│которого истребуется документ. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│14. Адрес Вашего места жительства. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│15. Документ, удостоверяющий Вашу личность │ │
│(номер, кем и когда выдан) │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│16. Ваша подпись и дата заполнения анкеты. │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│17. Подпись и печать консульского │ │
│должностного лица. │ │
└──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Повторные свидетельства о государственной регистрации акта гражданского состояния могут быть истребованы лицами, указанными в пункте 2 статьи 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".