Анкета первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий (справочная форма)
Приложение А к ГОСТу Р 53064-2008, утв. Приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008 N 441-ст
(справочное)
АНКЕТА
первичного приема лиц без определенного места
жительства и занятий
(отмечать только один вариант, если не указано иное)
------
1. Ваш пол?
1) мужчина 2) женщина
2. Ваш возраст? ___________
3. Ваше семейное положение?
1) не был женат (замужем) 4) живем вместе, но не
2) женат (замужем) зарегистрированы
3) разведен (разведена) 5) вдовец (вдова)
4. Есть ли у Вас дети?
1) нет 2) да
5. Если есть, то сколько?
1) один ребенок 3) трое детей
2) двое детей 4) более трех детей
6. Ваше образование?
1) начальное, неполное среднее 3) среднее специальное
2) среднее 4) неоконченное высшее, высшее
7. Где Вы работали?
1) промышленность 5) сельское хозяйство
2) строительство 6) транспорт, связь
3) торговля, сфера обслуживания 7) наука, образование
4) армия 8) нигде не работал
8. Кем Вы работали?
1) специалист 5) рабочий в сельском хозяйстве
(инженерно-технический) 6) военнослужащий
2) специалист (гуманитарный) 7) нигде не работал
3) квалифицированный рабочий 8) другое ___________________
4) разнорабочий
9. Считаете ли Вы себя верующим
человеком?
1) да 2) нет
10. Имеете ли Вы судимости?
1) да 2) нет
11. Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения
свободы
1) от 1 года до 3 лет 3) от 5 лет до 10 лет
2) от 3 лет до 5 лет 4) свыше 10 лет
12. Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики)
Вы приехали?
13. Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
1) до 1 года 3) от 3 лет до 5 лет
2) от 1 года до 3 лет 4) свыше 5 лет
14. Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?
1) утрата средств к 6) недружелюбные отношения с
существованию родственниками, конфликт в семье
2) отсутствие постоянного места 7) смерть близких родственников
работы 8) стремление к вольной жизни
3) возвращение из мест 9) другое _________________
заключения
4) болезнь
5) квартирные махинации
15. Что Вас больше всего тревожит в настоящее время? (не более 5 ответов)
1) болезнь 9) правовая незащищенность
2) отсутствие продуктов питания 10) гигиеническое состояние тела
3) страх перед завтрашним днем 11) мысли об окончании жизни
4) отсутствие документов и 12) отсутствие общественно полезного
прописки дела
5) необходимость добраться до 13) сложность человеческих отношений
дома и общения
6) недоступность медицинского 14) одиночество, отсутствие
обслуживания родственных связей
7) устройство в дом-интернат 15) другое ____________________
8) невозможно получить
постоянную работу
16. Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными?
1) нас связывают взаимопонимание 4) наши отношения можно назвать
и взаимопомощь конфликтными
2) стараемся не вступать в 5) другое ____________________
конфликты друг с другом
3) не замечаем друг друга,
не общаемся между собой
17. Проживая без крыши над головой, Вы предпочитаете?
1) быть одному 3) собираться большой группой
2) собираться по 2 - 3 человека
18. Какие меры Вы предпринимали для определения на жительство?
1) обращался в органы милиции 4) обращался к своим родственникам и
2) обращался в органы знакомым
социальной защиты 5) никуда не обращался
3) хотел вернуться на прежнее 6) другое ___________________
место жительства
19. Вы пытались искать работу?
1) да 2) нет
20. Если да, то какие меры Вы предпринимали, чтобы найти постоянную работу?
1) обращался на биржу труда 3) обращался по прежнему месту работы
2) обращался в органы
социальной защиты
21. Ваши планы на будущее? (не более трех ответов)
1) обращусь на биржу труда 6) постараюсь найти работу
2) обращусь за помощью в органы 7) постараюсь найти жилье
милиции 8) ничего не буду делать, мне
3) обращусь в органы социальной привычно так жить
защиты 9) не знаю, не думал
4) вернусь домой, в семью 10) другое __________________
5) постараюсь устроиться в
дом-интернат
22. Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях?
1) в приемнике-распределителе 4) пребывал в ночлежном доме
2) отбывал срок заключения (ночлежке)
3) жил в специальном интернате 5) другое ___________________
23. Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему
покинули их?
1) плохое отношение персонала 5) стало скучно
2) плохие отношения с 6) хотелось свободы
проживающими 7) другое ____________________
3) хотел встретиться с друзьями
4) окончился срок пребывания
24. Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной
жизни, Ваши увлечения?
1) вышивать или шить 7) рыбачить, собирать грибы
2) работы по дереву 8) работать на земле
3) работы по железу 9) писать стихи
4) пение 10) никакого
5) художественная 11) другое _____________________
самодеятельность
6) чтение книг и газет
25. Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый
из вариантов не более 3 - 4 ответов)
Вариант А Вариант Б
1) материальная помощь в виде 1) медицинская помощь
продуктов питания 2) психологическая и
2) материальная помощь в виде психотерапевтическая помощь
одежды 3) юридическая помощь
3) материальная помощь в виде 4) социально-консультативная помощь
обуви 5) консультация геронтолога
4) предоставление места в (специалист по работе с людьми
доме-интернате пожилого возраста)
5) содействие социальной и 6) другое __________________
трудовой реабилитации
6) предоставление временного
ночлега
7) другое ___________________
Источник - Приказ Ростехрегулирования от 18.12.2008 № 441-ст