Приложение 2

к Приказу Росстата

от 7 апреля 2008 г. N 77

АНКЕТА ПИЛОТНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

"ВЛИЯНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ"

Нас интересует мнение разных людей о состоянии их здоровья. В связи с этим просим Вас принять участие в социологическом опросе.

Ваши ответы будут использованы для определения мер укрепления здоровья населения и обеспечения здорового образа жизни.

По каждому вопросу анкеты предложены разные варианты ответов. Выберите, пожалуйста, те ответы, которые совпадают с Вашим мнением, и обведите их порядковые номера или напишите свой ответ.

Результаты исследования мы используем в обобщенном виде. Никто, кроме анкетера, Ваши ответы знать не будет. Участие в нашем исследовании добровольное и Вы вправе отказаться отвечать на вопросы. Но мы рассчитываем на Ваше сотрудничество с нами и заранее благодарим за помощь. Просим не оставлять без ответа ни одного вопроса. Заранее благодарим Вас за участие.

1. Проходили ли Вы в течение последних двух лет диспансеризацию (медицинское обследование с участием разных специалистов) с целью контроля над состоянием Вашего здоровья?

1. Да

2. Нет

2. Как в целом Вы оцениваете состояние своего здоровья в настоящее время?

1. Очень хорошее

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

5. Очень плохое

6. Затрудняюсь ответить

3. На основе чего Вы оцениваете состояние собственного здоровья?

1. На основе медицинского обследования

2. На основе самочувствия

3. На основе медицинского обследования и самочувствия

    4. На другой основе, укажите, пожалуйста ______________________________

    _______________________________________________________________________

4. Скажите, пожалуйста, были ли Вы госпитализированы или лечились с отрывом от производства дома (находились на больничном листе) в течение прошлого (2007) года? Если да, сколько дней длился больничный период?

1. Да, был госпитализирован, укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни ___________

2. Да, лечился амбулаторно (в поликлинике, мед. центре и т.д.), укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни ________

3. Нет

4. Не помню

5. Есть ли у Вас какие-нибудь из следующих заболеваний?

Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца

2. Астма

3. Бронхит

4. Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки

5. Холецистит

6. Патология щитовидной железы

7. Диабет

8. Остеохондроз

9. Артрит

10. Мочекаменная болезнь

11. Другие заболевания. Укажите ________________________

12. Нет никаких недомоганий (болезней)

13. Затрудняюсь ответить

6. Считаете ли Вы, что состояние Вашего здоровья зависит, прежде всего, от Вас самих?

1. Да, безусловно

2. Скорее да

3. Скорее нет

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

7. В какой мере Вы заботитесь о своем здоровье?

1. Очень забочусь

2. В основном забочусь

3. Мало забочусь

4. Совсем не забочусь

5. Затрудняюсь ответить

8. В случае недомогания (болезни) каким образом Вы лечитесь?

Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Обращаюсь к врачам

2. Обращаюсь к людям, лечащим нетрадиционными средствами

3. Лечусь самостоятельно, применяя лекарства и "народные" средства

4. Ничего не делаю

9. В какие лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, мед. центры и т.д.) Вы обращались в течение прошлого (2007) года? Отметьте те, в которые Вы обращались.

1. Муниципальные (по месту жительства)

2. Областные, республиканские

3. Ведомственные

4. Частные

5. Не обращался

6. Затрудняюсь ответить

На вопросы 10 - 13 отвечают те, кто обращался в соответствующие лечебно-профилактические учреждения.

Если Вы обращались в лечебно-профилактические учреждения, удовлетворены ли Вы оказанной в них медицинской помощью?

14. По Вашему мнению, что необходимо делать, чтобы быть в хорошей физической форме? Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Заниматься физкультурой, спортом, туризмом

2. Избавиться от курения

3. Избавиться от употребления спиртного и других вредных привычек

4. Соблюдать режим питания, не переедать и не голодать

5. Достаточно спать

6. Уметь активно отдыхать, вести подвижный образ жизни

7. Другое, укажите, пожалуйста ________________________

8. Затрудняюсь ответить

15. Используете ли Вы в случае простудных заболеваний или для снятия других болезненных состояний спиртные напитки?

1. Да, как правило

2. Иногда

3. Не использую

Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале, насколько важны для Вас следующие жизненные цели. Укажите, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает совсем не важно, а "5" - очень важно.

Несколько вопросов о Вашем социальном самочувствии

22. Тревожит ли Вас неопределенность будущего?

1. Очень тревожит

2. Скорее тревожит

3. Скорее не тревожит

4. Не тревожит

5. Затрудняюсь ответить

23. Возникает ли у Вас чувство одиночества?

1. Очень часто

2. Скорее возникает, чем нет

3. Скорее не возникает

4. Не возникает

5. Затрудняюсь ответить

На вопрос 24 отвечают те, кто работает в настоящее время.

24. Беспокоит ли Вас угроза потери Вашей нынешней работы?

1. Очень беспокоит

2. Беспокоит

3. Практически не беспокоит

4. Совсем не беспокоит

5. Затрудняюсь ответить

25. Как Вы оцениваете свое (своей семьи) материальное положение?

1. Нет никаких материальных затруднений

2. Особых материальных затруднений нет, но не все покупки по карману

3. Денег хватает лишь на основные продукты питания и одежду

4. Денег не хватает на продукты питания, лекарства, одежду

5. Живу в крайней нужде

6. Затрудняюсь ответить

Теперь несколько вопросов о Вашем семейном положении

26. Состоите ли Вы в браке?

1. Да, в браке, оформленном в ЗАГСе

2. Да, в гражданском браке

3. Разведен(а) официально

4. Разошелся(лась)

5. Вдовец (вдова)

6. Никогда не состоял(а) в браке (зарегистрированном или незарегистрированном)

27. Имеете ли Вы детей?

1. Да, укажите, пожалуйста, сколько детей _________

2. Нет

28. Как Вы считаете по отношению к себе или близким Вам людям, стоит ли в настоящее время заводить детей?

1. Без сомнения стоит

2. Скорее да, чем нет

3. Лучше пока повременить

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

На 29 и 30 вопросы отвечают женщины репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет) и мужчины 15 лет и старше.

29. Собираетесь ли Вы иметь ребенка (первого, если у Вас нет детей, еще одного или больше)?

1. Да, при любых условиях, укажите, сколько детей ______________

2. Да, при наличии необходимых условий (материальных, жилищных или каких-либо других), укажите, сколько детей __________________

3. Нет

4. Затрудняюсь ответить

30. Мешает ли Вам состояние Вашего здоровья пополнить семью детьми или вообще иметь детей?

1. Очень мешает

2. Скорее мешает

3. Скорее не мешает

4. Не мешает

5. Затрудняюсь ответить

Перейдем к вопросам о занятиях физкультурой и спортом

31. Как Вы считаете, занятия физкультурой и спортом способствуют укреплению здоровья?

1. Да, безусловно

2. Скорее да

3. Скорее нет

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

32. Что, на Ваш взгляд, самое важное в занятиях физической культурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Увеличение продолжительности жизни

2. Укрепление здоровья

3. Сохранение физической формы, фигуры

4. Поддержание работоспособности

5. Удовольствие от физической нагрузки

6. Психологическая разрядка

7. Общение с друзьями

8. Приятное проведение досуга

9. Другое, укажите ____________________________________

10. Затрудняюсь ответить

33. Занимаетесь ли Вы утренней гимнастикой (зарядкой)?

1. Да

2. Нет

Если респондент не занимается утренней гимнастикой, то переходите к вопросу 35.

34. Если Вы занимаетесь утренней гимнастикой, то как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю

3. Редко, 2 - 3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

35. Занимаетесь ли Вы производственной гимнастикой (физические упражнения на рабочем месте) в течение рабочего дня?

1. Да, в организованной форме вместе с другими работниками

2. Да, по собственной инициативе

3. Нет

Если респондент не занимается производственной гимнастикой, то переходите к вопросу 37.

36. Если Вы занимаетесь производственной гимнастикой, то как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю

3. Редко, 2 - 3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

37. Занимаетесь ли Вы физкультурой или спортом в свободное время?

1. Да

2. Нет

Если респондент не занимается физкультурой и спортом, то переходите к вопросу 42.

38. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю

3. Редко, 2 - 3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

39. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то каким видом? Укажите, пожалуйста, все виды, которыми занимаетесь.

1. Футбол

2. Хоккей

3. Волейбол, баскетбол

4. Теннис

5. Спортивная стрельба

6. Плавание

7. Лыжный спорт или прогулки на лыжах

8. Конькобежный спорт, катание на коньках

9. Легкая атлетика

10. Водный спорт

11. Велоспорт

12. Тяжелая атлетика

13. Единоборства (бокс, борьба, рукопашный бой и др.)

14. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, на снарядах, аэробика, шейпинг, фитнес, группа здоровья и др.)

15. Оздоровительный бег

16. Другие виды, укажите __________________________

40. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то где именно? Можно указать несколько вариантов ответа.

1. В спортивной секции

2. В группе здоровья

3. В фитнес-центре (клубе, секции)

4. Другое, напишите ___________________________

5. Самостоятельно

41. Сколько времени, в среднем в неделю, уходит у Вас на все занятия физкультурой и спортом (включая время на утреннюю гимнастику, занятия в секции, учебные занятия, игры во дворе и т.д.)?

1. До 1 часа в неделю

2. От 1 до 3 часов

3. От 3 до 6 часов

4. От 6 до 9 часов

5. От 9 до 12 часов

6. От 12 до 15 часов

7. Свыше 15 часов в неделю

42. Занимаетесь ли Вы спортивным туризмом (пешие походы, походы на байдарках и т.д.)?

1. Да, в организованной форме (в секции, группе)

2. Да, самостоятельно

3. Нет

43. Занимаются ли физкультурой или спортом, спортивным туризмом члены Вашей семьи (муж, жена, дети, внуки)?

1. Занимаемся всей семьей

2. Да, занимаются некоторые члены семьи

3. Не занимаются

4. Не имею семьи

44. Имеются ли по месту Вашего жительства подходящие места для занятий физической культурой и спортом - спортплощадка, спортзал, гимнастические снаряды, стадион или другое спортивное сооружение?

1. Да, и я пользуюсь ими

2. Да, но они для меня недоступны

3. Да, но я не пользуюсь ими

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

На вопрос 45 отвечают те, кто не занимается физкультурой и спортом.

45. Что мешает Вам заниматься физкультурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Отсутствие свободного времени

2. Отсутствие желания, интереса

3. Отсутствие возможностей заниматься людям моего возраста

4. Отсутствие спортивной базы

5. Отсутствие групп здоровья, секций

6. Плохое состояние здоровья

7. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и др.)

8. Недостаток денег

9. Лень

10. Другое, укажите _____________________________

46. Испытываете ли Вы физическую усталость после рабочего (учебного) дня?

1. Очень большую

2. Скорее большую

3. Скорее небольшую

4. Совсем не испытываю

5. Затрудняюсь ответить

47. Какой отдых наиболее типичен в Вашей повседневной жизни? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Отсыпаюсь

2. Бездельничаю, "убиваю" свободное время

3. Расслабляюсь, выпиваю

4. Смотрю телепередачи, видеофильмы

5. Развлекаюсь с друзьями, близкими

6. Посещаю зрелищные мероприятия, хожу в кино

7. Читаю книги, журналы, газеты

8. Провожу время за компьютером

9. Слушаю музыку

10. Занимаюсь любимым делом (спорт, фото, музыка, рисование и т.д.)

11. Другой вид отдыха, укажите сами _____________________________

Далее о привычках, которые считаются вредными

Курили ли Вы сигареты, трубку, табак? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.

На вопросы 51 - 52 отвечают те, кто курил за последние 30 дней.

51. Сколько сигарет Вы выкуривали за последние 30 дней?

1. Менее одной сигареты в неделю

2. Менее одной сигареты в день

3. 1 - 5 сигарет в день

4. 6 - 10 сигарет в день

5. 11 - 20 сигарет в день

6. Больше, чем 20 сигарет в день

52. Почему Вы курите? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. По привычке

3. Недостаточно воли, чтобы бросить курение

4. Чтобы заглушить аппетит и меньше есть

5. Это успокаивает, доставляет удовольствие

6. Потому что курит большинство окружающих

7. Это украшает отдых и помогает скоротать время

8. Придает силы в работе

9. Другое, укажите ________________________

10. Затрудняюсь ответить

Употребляли ли Вы различные алкогольные напитки (пиво, вино, водку и др.)? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.

Если опрашиваемый не употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней, то переходите к вопросу 62.

Сколько раз за последние 30 дней (если такое было) Вы употребляли какие-нибудь из ниже перечисленных напитков? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.

61. Сколько раз за последние 30 дней (если такое вообще было) Вы выпивали подряд 5 и более стандартных порций? ("Стандартная порция" - это стакан вина (150 мл), бутылка или банка пива (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль).

1. Такого не было

2. 1

3. 2

4. 3 - 5

5. 6 - 9

6. 10 раз и более

На вопрос 62 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 12 месяцев.

62. Почему Вы употребляете спиртные напитки? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. В силу привычки

3. Из-за недостатка воли прекратить выпивки

4. По традиции отмечать праздники со спиртным

5. Это успокаивает, доставляет удовольствие

6. Потому что так поступает большинство окружающих

7. Это украшает отдых и помогает скоротать время

8. Другое, укажите ________________________

9. Затрудняюсь ответить

63. Было ли у Вас желание попробовать наркотики в течение жизни?

1. Да

2. Нет

Сколько раз в жизни (если такое случалось) Вы употребляли какое-либо из перечисленных веществ? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.

75. Если Вы употребляете наркотики, то чем это обусловлено? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. Приучили знакомые, не хватает воли прекратить

3. Это успокаивает, доставляет удовольствие

4. Потому что так поступают многие окружающие

5. Украшает отдых и помогает скоротать время

6. Другое, укажите ____________________________

7. Не употребляю наркотики

8. Затрудняюсь ответить

Как Вы считаете, насколько люди рискуют навредить своему здоровью, если они употребляют перечисленные ниже вещества?

Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.

Еще несколько вопросов о Вашем питании

81. Знаете ли Вы о том, каким должен быть рациональный режим и суточный рацион питания (набор продуктов и количество калорий)?

1. Хорошо знаю

2. Имею неплохое представление

3. Слабо представляю

4. Ничего не знаю

5. Затрудняюсь ответить

82. Обычно сколько раз в течение дня Вы принимаете пищу (включая "перекусы")?

Укажите, пожалуйста ___________________

83. Если Вы не соблюдаете режим питания, то почему?

1. Нет финансовой возможности

2. Нет времени

3. Нет привычки

4. Соблюдаю режим питания

5. Затрудняюсь ответить

84. Принимаете ли Вы обильную пищу перед сном (не более чем за 1 час до сна)?

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее редко

4. Никогда

85. Какие основные продукты входят в ежедневный рацион Вашего питания? Отметьте, что Вы едите чаще.

1. Мясные продукты (в том числе колбасные изделия)

2. Рыбные продукты

3. Молочные продукты

4. Консервированные продукты

5. Свежие овощи, фрукты

6. Картофель

7. Крупы, макароны

8. Кондитерские изделия

9. Хлеб

    10. Другие продукты, укажите, пожалуйста ______________________________

    _______________________________________________________________________

11. Все понемногу

12. Затрудняюсь ответить

86. Часто ли Вы едите всухомятку - бутерброды, хот-доги, пирожки и т.д.?

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее нечасто

4. Практически никогда

87. Как часто Вы пользуетесь услугами предприятий быстрого питания? (Макдоналдс, Ростикс, Мистер Гамбургер и др.)

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее нечасто

4. Практически никогда

88. Какой у Вас вес?

1. Избыточный

2. Скорее избыточный

3. Нормальный

4. Скорее недостаточный

5. Недостаточный

6. Затрудняюсь ответить

В заключение сообщите, пожалуйста, некоторые сведения о себе

89. Ваш пол

1. Мужской

2. Женский

90. Когда Вы родились?

Год 19__, месяц ___________

91. Ваше образование

1. Начальное общее (начальное)

2. Основное общее (неполное среднее)

3. Среднее (полное) общее

4. Начальное профессиональное (на базе среднего (полного) общего или основного общего (неполного среднего) образования)

5. Среднее профессиональное (среднее специальное)

6. Неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)

7. Высшее профессиональное (высшее)

8. Послевузовское профессиональное

92. Чем Вы занимаетесь?

1. Работаю по найму

2. Занимаюсь предпринимательской деятельностью

3. Безработный/ая, ищу работу

4. Занимаюсь домашним хозяйством

5. На пенсии

6. Студент, учащийся

7. Другое, уточните _____________________

93. Если Вы работаете, то каким видом экономической деятельности занимаетесь?

1. Сельское и лесное хозяйство

2. Промышленность

3. Строительство

4. Торговля

5. Гостиницы и рестораны

6. Транспорт или связь

7. Финансовая деятельность, страхование

8. Недвижимость, информационные технологии, наука

9. Государственное управление и обеспечение военной безопасности

10. Образование

11. Здравоохранение

12. Предоставление коммунальных, социальных, бытовых услуг, культура, спорт

13. Другое, уточните ____________________________

Заполняется организатором опроса и анкетером

94. Населенный пункт, в котором проведен опрос.

1. Столичный, краевой или областной центр

2. Город, но не краевой или областной центр

3. Село, деревня

95. Код региона: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Подпись _______________ Фамилия анкетера _________________

Подпись организатора опроса в регионе ____________________