N п/п

Вопросы               

Ответы          

О документе                               

1 

Наименование документа, который      
подлежит истребованию                

2 

Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на
которого (которых) истребуется       
документ (Ф.И.О. указываются на момент
регистрации акта гражданского        
состояния)                           

3 

Дата (число, месяц, год) и место     
рождения лица, на которое истребуется
документ                             

4 

Фамилия, имя, отчество родителей     
(заполняется при истребовании        
повторного свидетельства (справки) о 
рождении)                            

5 

Дата регистрации акта гражданского   
состояния; номер записи акта         
гражданского состояния (если известен)

6 

Место регистрации акта гражданского  
состояния (наименование органа ЗАГС, 
город, район, область, край,         
республика, государство)             

7 

В связи с чем истребуется документ   
(указать причину отсутствия оригинала:
утеря, порча (приложить оригинал)    

О заявителе                              

1 

Фамилия, имя, отчество               

2 

Наименование и реквизиты документа,  
удостоверяющего личность (серия,     
номер, дата выдачи, кем выдан)       

3 

Право на получение документа         
(отношение к лицу, на которое        
истребуется документ - родство,      
представительство и т.д.)            

4 

Место жительства (полный почтовый    
адрес фактического места проживания, 
включая индекс), номер телефона      

5 

Наименование и полный почтовый адрес 
органа ЗАГС по месту жительства      
заявителя, включая индекс