Приложение N 3

к Положению

о порядке выдачи разрешения

и ордера на проведение земляных

работ на территории города Бронницы

                                                                 Утверждаю:

                                                  Начальник Бронницкого УГХ

                                    АКТ

               О ЗАВЕРШЕНИИ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ, ЗАСЫПКЕ ТРАНШЕИ

                       И ВЫПОЛНЕННОМ БЛАГОУСТРОЙСТВЕ

___________________________________________________________________________

              (организация, предприятие, производитель работ)

адрес: ____________________________________________________________________

    Земляные работы производились по адресу: ______________________________

___________________________________________________________________________

    Разрешение на проведение земляных работ N _________ от ________________

    Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчик), ______

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство, ___________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представитель управляющей организации или эксплуатирующей организации _____

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представитель отдела экологии  и  природопользования  администрации  города

Бронницы __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представитель Бронницкого УГХ _____________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность)

представитель    Государственного    административно-технического   надзора

Московской области ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

произвели   освидетельствование   территории,   на   которой  производились

земляные  и  благоустроительные работы на "___" _____________ 200__ года, и

составили   настоящий   акт   на  предмет  выполнения  восстановительных  и

благоустроительных работ в полном объеме __________________________________

представитель  организации,  производивший  земляные  работы   (подрядчик),

___________________________________________________________________________

                                 (подпись)

представитель организации, выполнивший благоустройство (подрядчик), _______

___________________________________________________________________________

                                 (подпись)

представитель   управляющей    организации    или   эксплуатирующей  дороги

организации _______________________________________________________________

                                 (подпись)

представитель  отдела  экологии  и природопользования  администрации города

Бронницы __________________________________________________________________

                                 (подпись)

представитель   Государственного    административно-технического    надзора

Московской области ________________________________________________________

                                 (подпись)