Приложение N 4

к Положению

о порядке выдачи "Разрешения" и "Ордера"

на проведение земляных работ на территории

городского поселения Мытищи

                                                                  Утверждаю

                                                   Начальник Управления ЖКХ

                                                            В.А. Железняков

                                    АКТ

               О завершении земляных работ, засыпке траншеи

                       и выполненном благоустройстве

___________________________________________________________________________

               организация, предприятие, производитель работ

адрес: ____________________________________________________________________

    Земляные работы производились по адресу: ______________________________

___________________________________________________________________________

    Разрешение на проведение земляных работ N ___ от ______________________

    Комиссия в составе:

    представителя организации, производящей земляные работы (подрядчик) ___

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство, ___________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представитель   управляющей    организации   или   жилищно-эксплуатационной

организации _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

представитель Территориального управления городского поселения Мытищи _____

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные

и благоустроительные работы, на "___" _______ 20__ г. и составила настоящий

акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

    представитель организации, производивший земляные работы (подрядчик)

_________________

    подпись

    представитель организации, выполнивший благоустройство

_________________

    подпись

    представитель   управляющей  организации  или  жилищно-эксплуатационной

организации

_________________

    подпись

    представитель  Управления ("Бородино", "Вешки", "Поведники") городского

поселения Мытищи

_________________

    подпись

    представитель ТОС (по микрорайонам)

_________________

    подпись

    Отдел подземных сооружений УАиГ Мытищинского района

_________________

    подпись