Заявление о предоставлении академического отпуска по медицинским показаниям (вариант: в иных исключительных случаях)

_____________________________________
(наименование образовательной
организации, Ф.И.О. руководителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс __________,
адрес электронной почты: ____________

от __________________________________
(Ф.И.О. студента)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс __________,
адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении академического отпуска по медицинским показаниям (вариант: в иных исключительных случаях)
_________________ является студентом ___ курса _____________ факультета
(Ф.И.О. студента)
кафедры ___________________________  _____________________________________.
(наименование образовательной организации)
В связи с ________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________,
Заявителю необходим академический отпуск.
Согласно пп. 12 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" обучающимся предоставляются академические права на академический отпуск в порядке и по основаниям, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере образования.
В соответствии с п. 2 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.06.2013 N 455, академический отпуск предоставляется обучающемуся в связи с невозможностью освоения образовательной программы среднего профессионального или высшего образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по медицинским показаниям, семейным и иным обстоятельствам на период времени, не превышающий двух лет. Основанием для принятия решения о предоставлении обучающемуся академического отпуска является личное заявление обучающегося, а также заключение врачебной комиссии медицинской организации (для предоставления академического отпуска по медицинским показаниям), повестка военного комиссариата, содержащая время и место отправки к месту прохождения военной службы (для предоставления академического отпуска в случае призыва на военную службу), документы, подтверждающие основание предоставления академического отпуска (при наличии) (п. 4 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.06.2013 N 455).
Руководствуясь пп. 12 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" и п. п. 2, 4 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.06.2013 N 455,

прошу:
предоставить академический отпуск с "___"_______________ _____ г. по _____________________ для ________________________________________________  1 .

Приложение:
1. Документы, подтверждающих необходимость предоставления академического отпуска (заключение врачебной комиссии медицинской организации (для предоставления академического отпуска по медицинским показаниям), повестка военного комиссариата, содержащая время и место отправки к месту прохождения военной службы (для предоставления академического отпуска в случае призыва на военную службу), документы, подтверждающие основание предоставления академического отпуска (при наличии)).

"__"___________ ____ г.

Заявитель:
________________/__________________________________________/
(подпись)                (Ф.И.О.)


1 В соответствии с п. 5 Порядка и оснований предоставления академического отпуска обучающимся, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.06.2013 N 455, решение о предоставлении академического отпуска принимается руководителем организации или уполномоченным им должностным лицом в десятидневный срок со дня получения от обучающегося заявления и прилагаемых к нему документов (при наличии) и оформляется приказом руководителя организации или уполномоченного им должностного лица.