Приложение N 3

к Регламенту по исполнению

Федеральной службой по экологическому,

технологическому и атомному надзору

государственной функции по осуществлению

лицензирования эксплуатации взрывопожароопасных

производственных объектов

(Образец)

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │                 Федеральная служба по экологическому,

│соискателя лицензии│                 технологическому и атомному надзору

└───────────────────┘

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ

    Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N ________

от ____) на осуществление ________________________________________________

(наименование  лицензируемого вида деятельности  с  указанием  видов  работ

и услуг)

Заявитель _________________________________________________________________

(для  юридического лица - полное и (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма  юридического  лица;  для  индивидуального предпринимателя - фамилия,

имя, отчество)

Реквизиты _________________________________________________________________

(для  юридического  лица - место его нахождения,  адреса  мест  и  названия

объектов    осуществления    лицензируемого    вида    деятельности;    для

индивидуального  предпринимателя  -  место  его  жительства,  адреса мест и

названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон _______________________       Факс _______________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

(для юридического лица - государственный  регистрационный  номер  записи  о

создании   юридического  лица  и  данные  документа,  подтверждающего  факт

внесения  сведений  о  юридическом  лице  в  единый  государственный реестр

юридических  лиц;  для  индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего  его  личность,  основной  государственный  регистрационный

номер  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

и   данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

"__" ____________ 200_ г.

_________________________          ____________________________________

       (подпись)                     (должность и Ф.И.О. руководителя

                                             юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя))