36688
Приложение
к приказу Минприроды России
от 22.05.2007 N 128 (в редакции
приказов Минприроды России
от 26.06.2009 N 170, от 07.06.2011 N 531
и от 01.09.2011 N 717)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении акватории водного объекта в пользование
|
(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
ОКФС
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКАТО
|
|
действующего на основании:
|
устава
|
|
|
|
|
|
положения
|
|
|
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
|
зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
от
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.,
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
Место нахождения (юридический адрес)
|
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
дата рождения
|
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
контактный телефон
|
|
, действующий от имени юридического лица:
|
|
|
|
|
(без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
N в реестре
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
|
(наименование водного объекта)
|
|
(место расположения акватории водного объекта)
|
|
(размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта)
|
|
Географические координаты участка водопользования
|
для использования в целях
|
|
(указывается цель использования акватории водного объекта)
|
|
предусматриваются
|
|
разметка границ акватории водного объекта
|
|
|
размещение на акватории зданий
|
|
|
размещение на акватории строений
|
|
|
размещение на акватории плавательных средств
|
|
|
размещение на акватории других объектов и сооружений
|
|
|
иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным
|
|
законодательством и законодательством о градостроительной деятельности
|
(нужное отметить знаком "V")
|
|
|
|
|
|
срок использования акватории водного объекта
|
|
Приложения:
а) копии учредительных документов - для юридического лица;
исключен;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) исключен;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае, если заявление подастся представителем заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) исключен;
е) исключен;
ж) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;
и) исключен;
к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
"
|
|
"
|
ч.
|
"
|
|
"
|
мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
/
|
|
/
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
Номер записи в форме учета входящих документов
|
|