Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 8 апреля 2011 г. N 239
(Форма)
Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций на переоформление свидетельства об
аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное
подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности
(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении
мероприятий по контролю)
1. От _____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации: ______________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации,
дата выдачи)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований, указанных
в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
и места осуществления деятельности: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации
на ___ л. в 1 экз.
8. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от
"__" ______ 20__ г.
9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.
_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, представителя
юридического лица) или представителя юридического руководителя
юридического лица, юридического лица, или
или гражданина) гражданина)
М.П.
Источник - Приказ Роскомнадзора от 08.04.2011 № 239