Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации, привлекаемых федеральным космическим агентством к проведению мероприятий по контролю. форма № 2

Приложение N 2
Утверждена Приказом Федерального космического агентства 27 апреля 2012 г. N 94
форма 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В  Федеральное космическое агентство на переоформление свидетельства об
аккредитации   в   качестве   эксперта,   экспертной   организации  (нужное
подчеркнуть),  привлекаемых Федеральным космическим агентством к проведению
мероприятий по контролю.
1. От ________________________________________________________________.
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2.  Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации эксперта, экспертной
организации: _____________________________________________________________.
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата
выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
__________________________________________________________________________.
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым
выдано свидетельство об аккредитации)
__________________________________________________________________________.
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено
в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания для переоформления:
а) ___________________________________________________________________;
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или местонахождения либо изменение
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) ___________________________________________________________________.
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе ___________________________________________.
(заполняется в случае оснований, указанных
в подпункте "а" пункта 3 настоящего
заявления)
__________________________________________________________________________.
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
5. Местонахождение и адрес места осуществления деятельности:
__________________________________________________________________________.
(указываются почтовые адреса местонахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
6.   Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого
заявитель   может   быть   привлечен   в   качестве   эксперта,  экспертной
организации: _____________________________________________________________.
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б"
пункта 3 настоящего заявления)

Приложение N 2
(продолжение)

7.  Реквизиты  документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
_________________________________________________________.
8.  К  настоящему   заявлению   прилагаются   документы  по   описи  от
"__" ________ 201_ г.
9. Заявление составлено "__" __________ 201__ г.

_______________________  _____________________  ___________________________
(наименование должности  (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
руководителя        юридического лица или   руководителя юридического
юридического лица)         представителя        лица или представителя
юридического лица,        юридического лица,
гражданина)               гражданина)

М.П.



Источник - Приказ Роскосмоса от 27.04.2012 № 94