Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций в качестве эксперта,

1. От

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания для переоформления:

а)

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или местонахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе(заполняется в случае оснований, указанных в

подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления)

(полное и сокращенное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

5. Местонахождение и адрес места осуществления деятельности:

(указываются почтовые адреса местонахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)

8. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от

"

"

20

г.

9. Заявление составлено

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

М.П.