В
|
|
|
(указывается наименование органа по аккредитации)
|
на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного пожарного надзора, государственного надзора в области гражданской обороны и государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, к проведению мероприятий по контролю
|
|
1. От
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
|
|
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
|
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
|
|
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
|
|
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
|
|
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
|
|
свидетельство об аккредитации)
|
|
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено
|
|
в качестве эксперта, экспертной организации)
|
|
3. Основания переоформления:
|
а)
|
|
|
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
|
|
изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
|
б)
|
|
|
(изменение вида деятельности)
|
|
4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
|
а)
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
|
|
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
б)
|
|
|
(реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
|
|
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
|
|
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации)
|
|
5. Место нахождения (жительства):
|
|
|
(почтовый адрес места нахождения
|
|
(жительства), номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)
|
и место осуществления деятельности
|
|
|
(почтовый адрес места осуществления
|
|
деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)
|
|
|
|
6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления):
|
|
|
|
|
|
7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью*
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.:
|
|
|
|
|
8. Заявление составлено
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|