Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять
индивидуальный предприниматель)

Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
предпринимателе   в   единый    государственный    реестр    индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи
документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию индивидуального
предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения  и копии  документов,  перечень  которых  определен
Положением  о   лицензировании  деятельности  по  разработке  и
производству   средств   защиты   конфиденциальной  информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.

_________________    ________________________________
(подпись, печать)           (инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 84 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)