Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма
Бланк                                  В Федеральную службу
юридического лица                    по техническому и экспортному контролю

Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной
информации юридическому лицу

Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять
юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   лица
(ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера
телефонов, адрес электронной почты (при наличии))

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов,
в случае   если   верность   копий   не   засвидетельствована в
нотариальном порядке).
2. Сведения  и копии  документов,  перечень  которых  определен
Положением  о  лицензировании   деятельности  по  разработке  и
производству   средств   защиты   конфиденциальной  информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
предоставление лицензии.
4. Опись прилагаемых документов.

_______________________________  ___________________ ______________________
(Наименование должности       (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 84 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)