36922
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке и
производству средств защиты
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 12.07.2012 N 84
Форма
Бланк
юридического лица
|
|
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
|
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить
|
|
|
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
|
|
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
|
|
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 года N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)
|
|
Адрес места нахождения:
|
|
|
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
|
|
Адрес для переписки:
|
|
|
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
(ОГРН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
|
единый государственный реестр юридических лиц
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
|
|
|
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
|
|
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования
|
|
|
(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии)
|
Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 года N 171.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4. Опись прилагаемых документов
|
|
|
|
|
(Наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись, печать)
|
|
(инициалы, фамилия)
|