36920
Приложение N 2
к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
(в редакции приказов МЧС России
от 01.08.2013 N 511 и от 19.09.2017 N 392)
Форма
|
|
(лицензирующий орган)
|
Заявление о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:
|
|
|
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
|
документ, удостоверяющий личность, серия
|
|
N
|
|
,
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
(кем выдан)
|
проживающий:
|
|
|
(адрес места жительства)
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
телефон
|
|
, телефакс
|
|
, email
|
|
основной государственный регистрационный индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП)
|
|
, серия свидетельства
|
|
,
|
N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
|
указанной государственной пошлины,
|
|
|
(указать дату и номер документа)
|
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
|
|
|
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
|
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию
|
|
|
не направлять информацию
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
(подпись)
|
|
М.П.
|