Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации

Форма

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию   на    осуществление    деятельности    по   технической   защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный
предприниматель)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной  регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
предпринимателе   в   единый    государственный    реестр    индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи
документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию индивидуального
предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения  и копии  документов,  перечень  которых  определен
Положением  о  лицензировании   деятельности  по    технической
защите     конфиденциальной       информации,      утвержденным
постановлением Правительства Российской  Федерации от 3 февраля
2012 г. N 79.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.

_________________    ________________________________
(подпись, печать)           (инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)