Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
Приложение N 1.2 к Рекомендациям Роскомнадзора от 01.12.2011
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
в области оказания услуг связи
1. Соискатель
лицензии: _________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: _________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя ______________________________________
(серия, номер, дата выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации,
кем выдан, код подразделения)
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя ______________________________________
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с
указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию ______________________________________
Идентификационный номер
налогоплательщика ______________________________________
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе ______________________________________
Страховой номер индивидуального
страхового счета (СНИЛС) 1 ______________________________________
Телефон: __________________ E-mail: ______________________________________
Почтовый адрес 1 : ____________________________________________
2. Наименование услуги
связи: ____________________________________________
3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии ____________________________________________
4. Территория, на которой
будет оказываться услуга
связи и создаваться сеть связи ____________________________________________
(в соответствии с административно-
территориальным делением
Российской Федерации)
5. Категория сети связи: ____________________________________________
(согласно ст. 12 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в
области оказания услуг связи: ____________________________________________
(согласно ст. 33 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных
сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Соискатель Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
______________________________ ___________________________
МП
Рекомендуется также указать:
- номер решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при оказании услуг связи с использованием радиочастотного спектра);
- номер лицензии на вещание (при оказании услуг связи для целей наземного эфирного вещания).
В случае отсутствия собственной лицензии на вещание также необходимо указать реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем;
- способ получения оригинала лицензии (почтовым отправлением или на руки).
1 Сведения предоставляются по желанию соискателя лицензии.
Источник - Рекомендации Роскомнадзора от 01.12.2011