36959
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по финансовым
рынкам предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности
инвестиционных фондов, деятельности по
управлению инвестиционными фондами,
паевыми инвестиционными фондами и
негосударственными пенсионными фондами,
деятельности специализированных
депозитариев инвестиционных фондов, паевых
инвестиционных фондов и негосударственных
пенсионных фондов, а также деятельности по
пенсионному обеспечению и пенсионному
страхованию, утвержденному
приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 20.11.2012 N 12-98/пз-н
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Федеральная служба
по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
|
(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)
|
|
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется)
|
|
(организационно-правовая форма соискателя лицензии)
|
|
(место нахождения соискателя лицензии)
|
|
(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)
|
|
(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии без доверенности на русском языке (наименование должности, фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа);
|
|
(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ)) - заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)
|
|
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
|
|
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))
|
|
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:
|
|
(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
|
Приложение:
N документа
|
Наименование документа
|
Количество листов документа
|
Количество экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного
|
|
|
|
|
органа соискателя лицензии
|
|
Личная подпись
|
|
Расшифровка подписи
|
|
М.П.
|