36960
Приложение N 2 к Регламенту,
утвержденному приказом Минсельхоза России
от 11.06.2009 N 222 (в редакции
приказа Минсельхоза России
от 17.08.2010 N 287)
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Сведения о заявителе
|
1.
|
Полное наименование
|
|
2.
|
Сокращенное наименование1
|
|
3.
|
Фирменное наименование1
|
|
4.
|
Организационно-правовая форма
|
|
5.
|
Юридический адрес
|
|
6.
|
Место нахождения, фактический адрес
|
|
7.
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
8.
|
Телефон/факс
|
|
9.
|
ОГРН
|
|
10.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
|
11.
|
ИНН
|
|
12.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
|
в лице
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
|
действующего на основании
|
|
, просит предоставить лицензию на
|
осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
|
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
________________
1Заполнять в случае, если имеется.
Приложение к заявлению
о предоставлении лицензии
Опись
документов, представленных соискателем лицензии,
для получения лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Настоящим удостоверяется, что
|
|
,
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
представил, а лицензирующий орган
|
|
принял
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
за N
|
|
|
нижеследующие документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Доп. пред-
став-
лено
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии с приложением(ями) от
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
п.1 ст.9 Федерального закона от 08.08.2001 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
(документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений)
|
|
п.6д Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
(копии учредительных документов)
|
|
п.1 ст.9 Федерального закона от 08.08.2001 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
|
4.
|
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений и оборудования требованиям санитарных правил
|
|
|
|
N
|
|
от
|
|
|
|
п.6е Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
5.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
(п.1 ст.9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих соответствующую квалификацию специалистов, ответственных за производство, качество и маркировку лекарственных средств
п.6ж Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
|
|
7.
|
Перечень лекарственных средств, которые соискатель готов производить
п.6а Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
|
|
8.
|
Описание основных технологических процессов, обеспечивающих качество лекарственных средств
п.6б Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
|
|
9.
|
Копии патентов Российской Федерации и (или) лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованных и (или) оригинальных лекарственных средств
п.6г Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
|
|
10.
|
Согласие органов местного самоуправления на размещение производства лекарственных средств на соответствующей территории
п.6в Положения о лицензировании производства лекарственных средств (постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 415)
|
|
|
Документы, которые могут быть представлены дополнительно
|
|
|
11.
|
Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата, серия и номер бланка)
|
|
|
12.
|
Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата постановки на учет, серия и номер бланка)
|
|
|
13.
|
|
|
|
14.
|
|
|
|
Документы представлены
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
|
Документы приняты
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|