Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 43 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи
(для индивидуального предпринимателя)
1. Соискатель лицензии: ___________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: _________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя ____________________________________
(серия, номер, дата выдачи
паспорта гражданина Российской
Федерации, кем выдан,
код подразделения)
Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя ____________________________________
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с
указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию ____________________________________
Идентификационный номер
налогоплательщика ____________________________________
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе ____________________________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета ____________________________________
Телефон: ___________________ E-mail: ____________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________
2. Наименование услуги связи:
3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии ______________________________________________
(номер, дата и сумма платежного
документа, наименование
плательщика (заявителя),
банковские реквизиты плательщика
(заявителя): наименование банка,
номер отделения, дополнительного
офиса, БИК)
4. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и
создаваться сеть связи ______________________________________________
(в соответствии с
административно-территориальным
делением Российской Федерации)
5. Категория сети связи: ______________________________________________
(согласно ст. 12 Закона
Федерального закона от 7 июля
2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в области
оказания услуг
связи: _____________________________________________
(согласно ст. 33 Федерального
закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ
"О связи")
7. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о
выделении полосы радиочастот 1
N _____________ от "__" ________________ 20__ года
8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание 2
N _____________ от "__" ____________ 20__ года
9. Дополнительные сведения (по
усмотрению заявителя): ____________________________________
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных
сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Соискатель Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________ ___________________________
М.П.
1 Указывается при намерении предоставлять услуги с использованием радиочастотного спектра.
2 Указывается при намерении предоставлять услуги связи для целей эфирного наземного телевизионного вещания и (или) радиовещания. При отсутствии собственной лицензии на вещание необходимо подтвердить наличие гражданских правоотношений с лицензиатом-вещателем.
Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591