Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи. вариант 2

Приложение N 1.1 к Рекомендациям Роскомнадзора от 01.12.2011

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
в области оказания услуг связи

1. Соискатель
лицензии:     _____________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица)

Место
нахождения:   _____________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица)

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица   _____________________________________

Данные   документа,   подтверждающего
факт внесения сведений о  юридическом
лице в единый государственный  реестр
юридических лиц, с  указанием  адреса
места       нахождения        органа,
осуществившего        государственную
регистрацию                           _____________________________________

Идентификационный               номер
налогоплательщика                     _____________________________________

Данные   документа    о    постановке
соискателя   лицензии   на   учет   в
налоговом органе                      _____________________________________

Код причины постановки на  учет (КПП)
1                                    _____________________________________

Телефон: _______________    E-mail:   _____________________________________

Почтовый адрес  1 :            ____________________________________________

2. Наименование услуги связи:  ____________________________________________

3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии        ____________________________________________

4. Территория, на которой
будет оказываться услуга
связи и создаваться сеть связи ____________________________________________
(в соответствии с административно-
территориальным делением
Российской Федерации)

5. Категория сети связи:       ____________________________________________
(согласно ст. 12 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в
области оказания услуг связи:  ____________________________________________
(согласно ст. 33 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

За  представление  в  лицензирующий  орган  недостоверных  или   искаженных
сведений  соискатель  лицензии  несет  ответственность   в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

Соискатель                       Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
______________________________             ___________________________

МП

Рекомендуется также указать:
- номер решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при оказании услуг связи с использованием радиочастотного спектра);
- номер лицензии на вещание (при оказании услуг связи для целей наземного эфирного вещания).
В случае отсутствия собственной лицензии на вещание также необходимо указать реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем;
- способ получения оригинала лицензии (почтовым отправлением или на руки).


1 Сведения предоставляются по желанию соискателя лицензии.



Источник - Рекомендации Роскомнадзора от 01.12.2011