zayavlenie-o-predostavlenii-dublikata-dokumenta
Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по лицензированию воспроизведения
(изготовления экземпляров)
аудиовизуальных произведений и
фонограмм на любых видах носителей
Образец
Лицевая сторона
В Федеральную службу по надзору
в сфере массовых коммуникаций,
связи и охраны культурного
наследия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление воспроизведения
(изготовления экземпляров) аудиовизуальных произведений
и фонограмм на любых видах носителей
1. Лицензиат ______________________________________________________________
(полностью организационно-правовая форма и наименование
для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________
(индекс) (республика, край, область, район)
___________________________________________________________________________
(город)
улица ________________________________, д. _____________ корп. ____________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Обратная сторона
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________
(индекс) (республика, область, район)
___________________________________________________________________________
(город)
улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____
Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________
Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________
(индекс) (республика, область, район)
___________________________________________________________________________
(город)
улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____
Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________
6. Причина необходимости предоставления дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 200_ г.
_________________ _____________ М.П. ____________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)