Заявитель
|
|
|
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
|
адрес места нахождения
|
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
почтовый адрес:
|
|
телефон
|
|
, факс:
|
|
, электронная почта:
|
|
организационно-правовая форма:
|
|
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):
|
,
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
(ИНН)
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдано "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
в лице
|
|
|
(должность руководителя, Ф.И.О)
|
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности
|
|
(вид деятельности)
|
в соответствии с лицензией МЧС России от "
|
|
"
|
|
г. N
|
|
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
|
в электронной форме; на бумажном носителе.
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|