|
(полное наименование лицензиата)
|
|
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
|
|
(организационно-правовая форма юридического лица)
|
|
(место нахождения лицензиата)
|
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
|
|
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
|
|
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
Наименование должности
|
|
|
|
|
руководителя лицензиата
|
|
Личная подпись
|
|
Расшифровка подписи
|