Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 21.06.2013 N 417)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование должности
руководителя лицензента
Личная подпись     Расшифровка подписи
М.П.



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 771 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)