37237
Приложение N 16
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
|
|
(лицензирующий орган)
|
Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Я
|
|
|
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
|
документ, удостоверяющий личность, серия
|
|
N
|
|
,
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
(кем выдан)
|
проживающий:
|
|
|
(адрес места жительства)
|
телефон:
|
|
, телефакс:
|
|
, e-mail
|
|
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН)
|
|
, серия свидетельства
|
|
,
|
N
|
|
, выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность
|
|
|
(вид деятельности)
|
|
,
|
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
М.П.
|