Заявление о предоставлении лицензии. вариант 2

Приложение 3 к Приказу Министерства экономики Московской области от 31 мая 2002 г. N 23

В Министерство экономики
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер _________________
Соискатель лицензии ______________________________________________
(наименование юридического лица или
__________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение __________________________________________________
(юридический, почтовый адрес; место жительства,
__________________________________________________________________
телефон, данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство: серия _____ N _________ от "___" __________ ____ г.
Р/с ______________________ в банке _______________________________
К/с ________________________ БИК _________________________________
ИНН ________________________
просит выдать лицензию на осуществление __________________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
_____________________________________________ на срок ___________,
место осуществления деятельности _________________________________
(фактический адрес
__________________________________________________________________
осуществления деятельности)
Перечень территориально  обособленных  объектов,  на которых будет
осуществляться заявленная деятельность:___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение:  материалы  для предоставления лицензии согласно описи
на ___________ листах.

Данные,  указанные  в  представленных  документах,   соответствуют
действительности.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного  вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель
(индивидуальный предприниматель)   _________________ _____________
(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.  "___" _______ 200_ г.

Документы принял:   ______________________  ______________________
(подпись)          (должность, Ф.И.О.)

"___" __________ 200_ г.



Источник - Приказ Министерства экономики МО от 31.05.2002 № 23