Заявление о предоставлении места для одиночного захоронения на территории городского поселения ступино ступинского муниципального района московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление мест для захоронения (подзахоронения)"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ОДИНОЧНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
Главе городского поселения Ступино
от _____________________________________
(наименование спец. службы по вопросам
похоронного дела)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего(ей) ______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Дата смерти ______________________
Свидетельство о смерти: серия ____ N ___ Дата выдачи "__" _____ 20__ г.
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2.  Если  личность  не  установлена:  копия  документа, подтверждающего
согласие  органов  внутренних дел на погребение умершего(ей) (с приложением
подлинника для сверки).
3.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.

на _________________________ кладбище.
За правильность сведений несу полную ответственность

"___" __________ 20__ г. Подпись _______________/_____________________/
(должность, ФИО)
Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений под N ________

_______________/___________________________/
(ФИО принявшего заявление)



Источник - Постановление главы городского поселения Ступино Ступинского муниципального района МО от 29.08.2011 № 467-п