37057
Приложение N 1
к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
(в редакции приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
|
|
(лицензирующий орган)
|
Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель
|
|
|
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)
|
|
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений)
|
|
|
|
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
почтовый адрес
|
|
|
|
|
телефон
|
|
, телефакс
|
|
, email
|
|
организационно-правовая форма
|
|
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (ОГРН)
|
|
, серия свидетельства
|
|
,
|
N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины,
|
|
|
(указать дату и номер документа)
|
в лице
|
|
|
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
|
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
|
|
|
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
|
Руководитель
|
|
с условиями и требованиями
|
|
(сокращенное наименование организации)
|
|
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию
|
|
;
|
не направлять информацию
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
М.П.
|