Заявление о предоставлении места для родственного захоронения на территории городского поселения ступино ступинского муниципального района московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление мест для захоронения (подзахоронения)"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
Главе городского поселения Ступино ________________________________________
от ________________________________________________________________________
(ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
адрес, телефон)
___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей) ____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Дата смерти ______________________
Свидетельство о смерти: серия ____ N ___ Дата выдачи "__" _____ 20__ г.
Обязуюсь  обеспечить  содержание  предоставленного  места  захоронения,
установку   ограды   и   надмогильных  сооружений  производить  в  пределах
предоставленного  места  захоронения.  С  Правилами  содержания и посещения
кладбищ,   а   также   с   Правилами   установки   надмогильных  сооружений
ознакомлен(а).

Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.

На: _________________________ кладбище.
За правильность сведений несу полную ответственность
Ответственный за захоронение:
Подпись ________/______________________________/ "___" ________ 20__ г.
(ФИО, для юр. лиц - должность)
Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений под N ________

_______________/___________________________/
(ФИО принявшего заявление)



Источник - Постановление главы городского поселения Ступино Ступинского муниципального района МО от 29.08.2011 № 467-п