Заявление о предоставлении места для родственного захоронения на территории городского поселения Ступино Ступинского муниципального района Московской области
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление мест для захоронения (подзахоронения)"
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
Главе городского поселения Ступино ________________________________________
от ________________________________________________________________________
(ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей) ____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Дата смерти ______________________
Свидетельство о смерти: серия ____ N ___ Дата выдачи "__" _____ 20__ г.
Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного места захоронения,
установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах
предоставленного места захоронения. С Правилами содержания и посещения
кладбищ, а также с Правилами установки надмогильных сооружений
ознакомлен(а).
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.
На: _________________________ кладбище.
За правильность сведений несу полную ответственность
Ответственный за захоронение:
Подпись ________/______________________________/ "___" ________ 20__ г.
(ФИО, для юр. лиц - должность)
Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений под N ________
_______________/___________________________/
(ФИО принявшего заявление)
Источник - Постановление главы городского поселения Ступино Ступинского муниципального района МО от 29.08.2011 № 467-п