37058
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального космического агентства
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению лицензирования
космической деятельности,
утвержденному приказом Роскосмоса
от 20.03.2013 N 63
Федеральное космическое агентство
ул.Щепкина, 42, Москва, ГСП-6, 107996
ЗАЯВЛЕНИЕ
Соискатель лицензии:
|
|
|
(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное;
организационно-правовая форма; местонахождение (из Устава) - для юридического лица)
|
ОГРН -
|
|
|
(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц);
|
ИНН -
|
|
|
(с указанием серии и номера документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
Адреса мест осуществления заявленного вида деятельности:
|
|
|
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с адресами объектов собственности)
|
|
просит:
|
|
|
(предоставить лицензию, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, выдать дубликат либо копию документа, подтверждающего наличие лицензии, прекратить действие лицензии)
|
|
(с указанием исчерпывающего перечня работ, (услуг) по космической деятельности)
|
|
|
Уполномоченный представитель соискателя лицензии:
|
|
(указывается И.О. Фамилия, должность, контактный телефон уполномоченного представителя)
|
Приложение: документы согласно описи на
|
|
л.
|
Руководитель
|
|
(должность)
|
(подпись, фамилия, дата)
|