Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в учреждение (организацию социального обслуживания) о согласии на социальное обслуживание

______________________________________
(наименование учреждения (организации)
социального обслуживания)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на социальное обслуживание

В связи с _________________________ ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
требуется ____________________________________________________________  1 .
(указать форму социального обслуживания)
Информация об условиях и порядке социального обслуживания _____________
____________________________________________________________ предоставлена.
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах)
В  соответствии  с  п. _____ Положения  о  порядке  и  условиях  оплаты
социальных  услуг,  предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам
на  дому,  в  полустационарных  и  стационарных условиях государственными и
муниципальными   учреждениями   социального   обслуживания,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 15.04.1996  N 473,
_________________________________________________________ социальные услуги
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах)
предоставляются   бесплатно   (или:  на  условиях  частичной  оплаты),  что
подтверждается ___________________________________________________________.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
было принято решение N ___ о предоставлении _______________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
_______________________________________________________________ социального
(наименование учреждения (организации) социального обслуживания)
обслуживания в форме _________________________________________________  1 .
На  основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 ст. 7, ч. 1 ст. 9
Федерального  закона  от  02.08.1995  N  122-ФЗ  "О социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов", ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
заявляет о согласии на социальное обслуживание.

Приложение:
1.   Документы,  подтверждающие  основания  для  бесплатного  (или:  на
условиях частичной оплаты) социального обслуживания.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)


1 О возможных формах социального обслуживания см. ст. 16 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов".